СТАДИЯ КАМНЕНОСИТЕЛЬСТВА

Лекарственные средства

Больным с холестериновыми камнями проводят лекарственное растворение камней при помощи препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот.

·         Лекарственное растворение камней можно проводить, если диаметр камней не более 10-15 мм, желчный пузырь наполнен камнями не более чем на 1/3, сохранены функции ЖП и проходимость общего желчного и пузырного протоков.

·         Суточные дозы препаратов с учетом массы тела пациентов. Доза хенодезоксихолевой кислоты 15 мг/кг/сут, а урсодезоксихолевую кислоту назначают в дозе 10 мг/кг/сут. Препараты назначают 2 раза в день – утром за 1,5-2 ч до еды и на ночь, причем 2/3 дозы принимают перед сном. Предпочтение следует отдавать производным урсодезоксихолевой кислоты, так как они более эффективны и у них меньше побочных эффектов в идее диареи и повышение аминотрансфераз, меньшие дозы препарата более быстро растворяют камни. Возможно комбинированное использование препаратов обеих групп в половинных дозах.

·         Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 6 мес.). После растворения камней рекомендуют постоянный прием препаратов в уменьшенной дозе (1/3 суточной дозы на ночь).

А фоне физиологической, сторого сьалансированной диеты №5 с исключением алиментарных изличеств, жирной, высококалорийной и богатой холестерином пищи, ежедневно рекомендуется употребление 100-150 г сырых овощей и фруктов (морковь, кислая капуста, сельдерей, несладкие и некислые сорта фруктов).

В первой стадии ЖКБ также показаны:

1.      активный образ жизни, занятия физкультурой, что способствует оттоку желчи, ликвидации ее застоя, уменьшению гиперхолестеринемии

2.      лечебное питание стол №5

3.      нормализация массы тела

4.      коррекция эндокринных нарушений (гипотиреоз, сахарный диабет, нарушение обмена эстрогенов)

5.      антибактериальная терапия инфекционно-воспалительных заболеваний ЖВП

6.      лечение заболеваний печени и системы крови

7.      стимуляция синтеза и секреции желчных кислот печенью. (Фенобарбитал по 0,2 г в сутки (по 0,05 г утром, в обед и 0,1 г вечером), зиксорин – по 0,1 г 3 раза в день. Курс лечения составляет от 3-4 до 6-7 недель).

8.      нормализация физико-химического состава желчи (лиобил по 0,4-0,6 г 3 раза в день после еды в течение 3-4 недель, маргали по 500 мг 3 раза в день в течение 3 месяцев, урсофальк по 250 мг на ночь в течение 3-6 месяцев).

Лечение больных во второй стадии ЖКБ:

1.      лечебное питание аналогичное 1 стадии

2.      нормализация массы тела, борьба с гиподинамией

3.      коррекция липидного обмена

4.      медикаментозное растворение камней с помощью препаратов желчных кислот

5.      комбинированная терапия (ударно-волновая и лекарственная литотрипсия)

6.      оперативное лечение

Литотрипсия (на основе электрогидравлического, пьезоэлектрического, электромагнитного или светогидравлического эффекта)

Ударно-волновая литотрипсия – дробление крупных конкрементов на мелкие фрагменты с помощью ударных волн. Принцип метода заключается в том, вызываемые различными способами ударные волны передаются через водяную среду и фокусируются с помощью вогнутого эллипсоидного рефлектора на теле больного в проекции ЖП. Эти волны вызывают дробление желчных камней на мелкие (4-8 мм) части.

Показания:

·         Экстракорпоральную литотрипсию проводят больным с холестериновыми камнями при единичном конкременте диаметром не более 3 см (или не более 3 конкрементов диаметром менее 1 см), сохранной сократительной функции ЖП и отсутствии в анамнезе рецидивирующей лихорадки, холестаза и желтухи (это позволяет со значительной долей вероятности исключить наличие пигментных камней).

·         Противопоказания: большие размеры конкрементов, их кальцификация, непроходимость пузырного протока, его шейки, нарушение функции ЖП, нарушение свертывания крови (гипокоагуляция), заболевания печени, обострение язвенной болезни, беременность, острые воспалительные заболевания пузыря и ПЖЖ.

·         Наиболее эффективно комбинированное лечение: литотерапия и ударно-волновая литотрипсия. За 2 нед до литотрипсии назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты, прием которых продолжают до полного растворения фрагментов. Результат контролируется УЗИ.

Чрезкожно-траспеченочный холелитолиз

Метод заключается в том, что под местной анестезией в ЖП вводят тонкий катетр (через кожу и ткань печени). Через него вводят метилтрибутиловый эфир или другие вещества, растворяющие желчные холестериновые камни. Однократная доза 5-10 мл препарата позволяет в 90% случаев растворить конкременты в течение 4-12 ч. Метод редко применяют ввиду его осложнений, в России распространение не получил, но может быть методом выбора у больных с высоким операционным риском. 

КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Лечение предусматривает купирование приступов желчной колики и обострения хронического холецистита. Нередко приходится прибегать и к хирургическому лечению.

Острый калькулезный холецистит

Медикаментозное лечение: Лечение желчной колики начинают с подкожного введения М-холиноблокаторов (атропин, метацин, платифиллин и др.). при длительном болевом приступе вводят 5 мл баралгина, 2 мл 50% раствора анальгина, наркотические анальгетики (кроме морфия). Хороший эффект может дать прием валидола, нитроглицерина, быстро снимающих спазм гладкой мускулатуры ЖВП.

1.      Ципрофлоксацин (индивидуальный режим), обычно внутрь по 500 мг 2 раза в сутки (в отдельных случаях разовая доза может составлять 750 мг, а кратность применения – 3-4 раза в сутки.

Продолжительность лечения – от 10 дней до 4-х недель. Таблетки следует проглатывать целиком, натощак, запивая небольшим количеством воды. По показаниям терапия может быть начата с в/венного введения 200 мг 2 раза в сутки (предпочтительно капельно).

2.      Доксициклин, внутрь или в/вено (капельно) назначают в 1-ый день лечения 200 мг/сутки, в последующие дни -  по 100-200 мг/сут в зависимости от тяжести клинического течения заболевания. Кратность приема (или в/венной инфузии) – 1-2 раза/сутки.

Продолжительность лечения – от 10 дней до 4-х недель.

3.      Цефалоспорины, например, фортум или кефзол, или клафоран в/м по 2,0 г каждые 12 ч, или по 1,0 г каждые 8 ч.

Курс лечения – в среднем 7 дней.

4.      Септрин внутрь по 960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов 9или в/вено капельно) из расчета 20 мг/кг триметоприма и 100 мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения – 2 раза, продолжительность лечения – 2 недели. Раствор для проведения в/в инфузии следует готовить ех tempore на 5-10 мл (1-2 ампулы) септрина используется соответственно 125-250 мл растворителя (5-10% растворы глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида).

Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период.

Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500 мг в/вено капельно через 8 часов).

Симптоматические средства, также как и антибаткериальные средства, назначаются в предоперационном периоде для полноценной подготовки к операции:

Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс) – 10 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день.

Дозы, схемы и лекарственные средства с симптоматическим эффектом определяется многими факторами с учетом индивидуального подхода к их назначению.

При невозможности приема препарата внутрь препарат с симптоматическим эффектом назначается парентерально. Например, папаверин гидрохлорид или но-шпу 2 мл 2% раствор в/м 3-4 раза в сутки. Иногда при выраженном болевом синдроме используют в инъекциях баралгин (5мл).

При всех вышеперечисленных заболеваниях имеются показания к оперативному лечению (холецистэктомия, папиллосфинктеротомия и др.). Выбор тактики лечения определяется согласованностью действий между терапевтом, хирургом и пациентом.

Сроки стационарного лечения.

В предоперационном периоде – не более 7-ми, в послеоперационном – не более 10 дней, амбулатрное наблюдение в течение года.

Требования к результатам лечения.

Обеспечить купирование симптомов болезни в послеоперационном периоде – устранение нарушений холекинеза и активного воспаления в билиарном тракте (ремиссия).

Острый калькулезный холецистит с холедохолитиазом, обтурационной желтухой и холангитом

Медикаментозное лечение проводится независимо от неотложных лечебных мероприятий в связи с диагносцируемым холедохолитиазом.

1.      Антибактериальные средства

Цефотаксим (клафоран и др.) или цефтазидим (фортум и др.), или цефоперазон (цефобид и др.), или цефпирамид (тамицин), или цефтриаксон (цефтриаксон натрия и др.) по 1-2 г в/м или в/в 3 раза в сутки в течение 8-10 дней с переходом на прием внутрь цефуксима (зиннат и др.) по 250 мг 2 раза в сутки до наступления полной ремиссии.

2. Дезинтоксикационные средства

Гемодез (в/в капельно по 250-400 мл ежедневно в течение 5 дней), альвезин новый (в/в капельно по 1000-2000 мл ежедневно в течение 3 дней) и другие мероприятия по показаниям.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Холецистэктомию традиционную (отркрытую), лапароскопическую холецистэктомию проводят при осложненном течении хронического калькулезного холецистита (механическая желтуха, флегмонозный, гангренозный калькулезный холецистит), больным, которым противопоказано растворение и дробление камней, а также при отсутствии эффекта от других методов лечения.

Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются:

Острый холецистит при длительности заболевания более 48 ч, перитонит (распространенный), острый холангит, обтурационная желтуха, внутренние и наружные свищи, рак ЖП или подозрения на него, перенесенные операции на органах верхнего этажа брюшной полости, беременность (III триместр), ожирение (III-IV степени), тяжелые заболевания легких и сердца, нарушение в системе гемостаза.

Осложнения

Осложнения, требуют хирургического лечения:

·         Обтурация камнем общего желчного или печеного желчного протока с развитием механической желтухи.

·         Длительно протекающая механическая желтуха часто сопровождается холангитом и может привести к вторичному билиарному циррозу печени.

·         При закупорке пузырного протока возникает водянка или эмпиема ЖП.

·         Рак

·         Осложнение хр. панкреатит, склероз пузыря, развитие желчных свищей

·         Пролежни стенок пузыря, рубцовые стриктуры ЖВП

Сроки стационарного лечения 

В предоперационном и послеоперационном периодах в пределах 3-4 недель, амбулаторное наблюдение при отсутствии осложнений в течение года.

Требования к результатам лечения

Обеспечить ремиссию холангита.

ПРОГНОЗ

Зависит от многих привходящих факторов, возможных осложнений. Известны редкие случаи спонтанного выздоровления, когда приступы желчной колики заканчивается выходом мелкого камня в просвет кишки. Как правило, прогноз благоприятен и зависит от своевременной консервативной терапии или качества хирургического лечения.

Прогноз при хроническом холецистите благоприятен, однако он хуже у пожилых при наличии сопутствующих заболеваний. При своевременном выполнении оперативного лечения вне обострения – прогноз улучшается.

назад...