Студак - Холангит.

ХОЛАНГИТ – синдром, характеризующий неспецифический воспалительный процесс с поражением вне- и внутрипеченочных желчных протоков.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ. Наблюдается рост заболеваемости данной патологии на 40,8%.

ЭТИОЛОГИЯ Наиболее частой причиной являются конкременты в желчных протоках. Развитие обусловлено восходящей инфекции ЖВП, обычно при их обструкции конкрементами. Источником инфицирования нередко служат хирургические и эндоскопические вмешательства (ятрогенные факторы), паразитарная инвазия, кисты общего желчного протока, инородные тела, синдром или болезнь Кароли (врожденные кисты исключительно во внутрипеченочных ЖП с тенденцией к слиянию с образованием больших полостей), карцинома, чаще внепеченочной локализации, рак головки ПЖЖ.

В настоящее время не исключается возможность развития паразитарного холангита в результате аскаридоза, клонорхоза, описторхоза, фасциолеза.

Основным условием возникновения холангита является нарушение оттока желчи и распространение инфекции (чаще ассоциации – энтеробактер, стрептококки, клостридии и др.) по внутрипеченочным желчным протокам, стриктуры желчных протоков, заболевания 12-перстной кишки, ПЖЖ, кисты холедоха, болезнь Крона, дискинезии сфинктера Одди, синдром культи пузырного протока и др.. Обычно холангит возникает на фоне ХХ, являющегося основным источником инфекции.

холангит или ангиохолит - поражение крупных внутри- и внепеченочных ЖП;

Холедохолит – поражение общего желчного протока

Папиллит – поражение области фатерова соска

1. на асептические (относят аутоиммунные при первичном билиарном циррозе, аутоиммунные холангиопатии, склерозирующие (первичный и вторичный склерозирующий))

· Желтуху. Является постоянным спутником Х, только бывает она выражена в разной степени, иногда лишь в виде иктеричности склер. Наиболее ранним признаком желтухи следует появление билирубина (а затем и уробилина) в моче, что проявляется характерным изменение окраски мочи в виде цвета пива. Изредка может быть диссоциированная желтуха – сильный кожный зуд при отсутствии выраженного желтушного окрашивания кожи и склер.

Желтуха имеет комбинированный характер, обычно – механическая, обусловленная препятствием желчи. При сопутствующем поражении печени присоединяются признаки паренхиматозной.

Отмечаются постоянные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, руку, лопатку. Боль обычно локализуется в эпигастральной области, она интенсивная и коликообразная, однако, может быть и незначительной. Если развитию холангита предшествует желчная колика, то боли приобретают характер затяжной колики.

Печень всегда увеличена, край ее закруглен. Определяются положительные с-мы Ортнера, Мерфи, френикус-симтом.

Лихорадка чаще с ознобами и обильным потом, тошнотой, рвотой, спутанностью сознания, артериальной гипотензией (инфекционно-токсический шок), составляющие так называемую пентаду Рейнольдса. Лихорадка у пожилых больных и лиц, находящихся в состоянии иммуносупрессии, нередко субфебрильная. У них же выраженным является астенический с-м, спутанность сознания при отсутствии лихорадки и болей.

Острый или обострение хронического холангита начинается довольно внезапно с потрясающего озноба и повышением температуры тела до 39-40оС и выше. Температурная кривая приобретает гектический характер с ознобом при подъеме температуры и проливным потом при ее снижении.

Периодичность лихорадки, характер течения заболевания зависит от возбудителя и степени обтурации ЖП. Особенно протекают пневмококковые холангиты, которые осложняются абсцессами печени.

В ряде случаев наблюдаются неопределенные диспепсические расстройства без лихорадки, желтухи, болевого синдрома. Или начало подобно сепсису с перемежающейся лихорадкой и ознобами.

Тяжелые формы характеризуются развитием сепсиса, осложняющегося септическим шоком, олигурией и почечной недостаточностью.

В клиническом анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов.

В общем анализе мочи – повышение уровня уробилина, желчных пигментов

Повышение уровня билирубина, ЩФ, АсАТ, АлАТ, содержания триглицеридов, снижение общего белка и альбуминов, относительное повышение гамма-глобулинов.

Часто развивается тромбоцитопения как проявление диссеминированной внутрисосудистой коагулопатии,

Могут быть признаки печеночно-клеточной недостаточности

Печень во время обострения увеличивается в размерах, становиться болезненной при пальпации из-за растяжения печеночной капсулы. Край печени имеет гладкую поверхность

При дуоденальном фракционном зондировании с бактериологическим исследованием порций В, С и определение чувствительности к антибиотикам дуоденального содержимого, УЗИ брюшной полости позволяет вывить признаки билиарной гипертензии, расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, признаки поражения ПЖЖ, послуживших причиной для развития холангита. Иногда диаметр желчных протоков по данным эхографии не меняется, что требует проведения компьютерной томографии.

Целесообразно проведение внутривенной холангиографии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, с помощью которых можно выявить расширение ЖП.

При невозможности их проведения применяют чрезкожную чрезпеченочную холангиографию (ЧЧХ).

Должно быть направлено на ликвидацию застоя желчи и борьбу с инфекцией.

Диета, соответствующая столу №5. Рекомендуется молочно-растительная пища с ограничением животного жира. Питание должно быть дробным, т.е. частым и необильным. Этот принцип лечения обоснован желчегонным действием пищи.

Прием пищи является лучшим желчегонным средством, препятствующим застою желчи. Разжижение желчи обеспечивается обильным приемом жидкости, не менее 1,5 л в сутки.

При болевом с-ме необходимо применение холинолитиков и миотрорпных спазмолитиков: атропина, но-шпы. Атропин (или платифиллин) противопоказаны при глаукоме, аденоме предстательной железы и могут быть заменены эуфиллином в порошках или парентерально.
При обострении воспалительного с-ма следует назначать антибиотики широкого спектра действия (гентамицин, левомицин, канамицин). Единого строгоотработанного подхода нет. При тяжелом обострении рекомендуются большие дозы ампициллина или карбенициллина по 10-15 и даже 20 г в сутки, а также рифампицина по 0,3 г 2-3 раза в день.

Пенициллины (ампициллин) используют против – Е.соli.

Амногликозиды – грамотрицательных семейства энтеробактерий.

Цефалоспорины (цефтриаксон, цефоперазон)- быстро накапливаются в очаге воспаления.

Фторхинолоны – препараты выбора, при устойчивости:

- тяжелое течение – уреидопенициллин+ пиперациллин по 3-4 г 4-6- раз в сутки в/в или мезлоциллин – по 3 г через 4 часа в/в в комбинации с метронидазолом в дозе 0,5 через 8 часов в/в.

-вместе с метронидазолом можно использовать амикацин по 0,5 г через 12 часов в/в.

- может быть использована схема, включающая аминогликозид (амикацин по 0,5 через 12 часов в/в в сочетании с ампициллином по 1,0 г через 6 часов в/м и метронидазолом по 0,5 г через 8 часов в/в.

- эффективная схема применения цефалоспоринов 3 поколения: цефтриаксон 1-2 г одноразово в/в или цефокситина 2 г через 4 часа в/в в сочетании с метронидазолом по 0,5 г через 8 часов в/в или клиндамицином по 0,15 – 0,45 г через 6 часов в/в.

-клиндамицин можно заменить аминогликозидом амикацином по 0,5 г через 12 часов в/в.

При нетяжелом состоянии можно использовать монотерапию: пиперациллин/тазобактам по 4,5 г через 8 часов в/в; ампициллин/сульбактам по 1,5-5 г через 6 часов в/в; цефалоспорины 3-4 поколений (цефтриаксон по 1-2 г сутки или по 0,5-1 г через 12 часов в/в).

-антибиотиками резерва являются карбапенемы (имипенем-циластатин, по 0,5 г через 6 часов в/в или меропенем по 1 г через 8 часов в/в). Используют их у больных в критическом состоянии.

-фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, мефлоксацин) в дозе 0,2-0,4 г через 12 часов в/в используется при выделении резистентных штаммов или непереносимости других антибиотиков.

- высокой антибактериальной чувствительностью обладают нитрофурановые соединения - фуразолидон, фуразолин, фурадонин (0.1 г 4 раза в день во время еды).

- иногда эффективны производные 5-оксихинолина (5-НОК, нитрокслин) по 0.1 г 4 раза в день во время еды в течение 3 недель.

- при полной нечувствительности микрофлоры ко всем атибиотикам или их непереносимости – назначают сульфаниламиды – этазол, фталазол, сульфадиметоксин в течение 1 недели.

В сочетании с названными антибиотиками в настоящее время предпочитают метрогил по 500 мг (1 ампула) 2-3 раза в день внутривенно. При недостаточной эффективности рекомендуется заменять и чередовать комплексы совместимых антибиотиков. В случае эффективного лечения улучшения состояния наступает уже через 6-12 часов. Длительность антибактериальной терапии составляет 14-21 день. При сохранении лихорадки необходима ревизия дренажа на его проходимость, а также исключения развития осложнений.

Целесообразно проводить дезинтоксикационную терапию по общепризнанным правилам лечения септического состояния.

При паразитарном холангите применят антигельминтные средства

При аскаридозе – гельмекс по 10 мг/кг в сутки однократно или вермокс 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней, или левамизол по 150 мг однократно;

-клонархозе и описторхоз поддаются лечению – бильтрицидом в дозе 25 мг/кг в сутки в течение 1-3 дней;

-при фасциолезе проводят 2-х недельный курс битионала в дозе 1 г 3 раза в сутки.

при отсутствии ЖКБ в плановом порядке длительное время применяют медикаментозные желчегонные средства: аллохол, холензим (после еды), холосас, экстракт кукурузных рыльцев и т.п. Благотворное действие оказывают прием минеральных вод (Ессентуки №17, Боржоми, Старая Русса, Пятигорск, Сочи-Мацеста и т.п.). Хорошо зарекомендовали себя процедуры дуоденального дренажа желчи без зонда с применением натощак карловарской соли, Барбары 1 чайная ложка на стакан теплой воды) или сульфата магния (33% раствор в ½ стакана воды).

ПРОГНОЗ определяется - основным страданием, приводящим к нарушению оттока желчи. На поздних стадиях прогноз неблагоприятный из-за развития:

-холангит, развившийся на фоне злокачественных стриктур высоких отделов билиарного дерева или после ЧЧХ;